Cosa c'è tra la vita e la morte

caffescienza del 10/12/2009

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Con Leandro Barontini (medico anestesista, presidente del Comitato etico, ASL Pistoia) e Monica Toraldo di Francia (docente di Bioetica, Università di Firenze, membro del Comitato nazionale di Bioetica).
Moderatore: Stefano Ruffo (Dipartimento di Energetica, Università di Firenze)

Partecipano circa 75 persone.

Appunti di Franco Bagnoli.

Monica: La morte è un processo, non un atto istantaneo. Finché si parla di morte classica, l'arresto cardio-circolatorio, il cadavere freddo, non ci sono molti problemi morali. Questi nascono negli anni '60 con l'avvento delle macchine per la rianimazione che permettono di mantenere il flusso circolatorio e la ventilazione anche in assenza di funzioni encefaliche. Inoltre, dato che negli stessi anni si iniziano anche i primi trapianti di organi, si iniziano ad intrecciare i due problemi distinti della morte encefalica e del trapianto di organi. In questi ultimi anni inoltre si è aggiunto il problema del diritto all'interruzione delle cure da parte di soggetti non pienamente autonomi, il caso Welby e quello Englaro, ovvero il diritto a "staccare la spina" e la volontà presunta di farlo, e quindi il testamento biologico. Soprattutto per il caso Englaro, la magistratura si è rifatta alla giurisprudenza statunitense, che aveva già trattato casi analoghi. Questo è un esempio di materia per la cui regolazione le sentenze sono più adatte delle leggi, perché sono più flessibili e modificabili. Le leggi invece, come quella in discussione in parlamento, sono spesso influenzate da elementi non scientifici o ideologici, come che la vita sia un bene oggettivo e non parte del soggetto stesso. Con la legge Calabrò in discussione non ci sarebbe nessuno spazio per il testamento biologico dato che l'interruzione della cura sarebbe a tutti gli effetti un atto di eutanasia passiva.

Leandro: Per capire bene il problema occorre avere presente cosa succede al cervello dopo un evento traumatico, un ictus, una ischemia, un arresto cardiaco.

Il cervello è composto grosso modo da due parti: il tronco, che si occupa del funzionamento "basale" del corpo (respirazione ecc.) e l'encefalo che si occupa delle funzioni cognitive. L'attività encefalica di un soggetto si può classificare su due "canali" abbastanza indipendenti: coscienza e vigilanza, ognuno dei quali può avere vari livelli di attivazione. Per esempio, una persona immersa nei pensieri ha un alto livello dicoscienza (percezione di sé, del presente, passato e futuro personale) ma magari un livello molto basso di vigilanza. Uno sportivo in attesa del via o un militare in missione possono avere livelli molto alti di vigilanza e livelli molto bassi di coscienza.

Un danno cerebrale può portare al coma, che è l'assenza di coscienza e vigilanza, anche se l'encefalogramma non è piatto. Dopo il coma si puo recuperare in pieno o in parte un livello di coscienza, o passare in uno stato vegetativo che è definito come assenza di coscienza, anche se si possono avere vari livelli di vigilanza (reazioni al dolore, movimento degli occhi, ecc.). Lo stato vegetativo può durare a lungo e non sono stati identificati fattori predittivi di recupero. Tutti i pazienti che manifestano un certo grado di recupero neurologico rimangono in condizioni di grave disabilità; più lungo è il periodo di durata dello Stato Vegetativo e minori sono le possibilità di recupero. Gli aggettivi persistente e/o permanente sono sconsigliati e si consiglia di sostituirli con l’indicazione della durata della condizione (Stato Vegatativo da Numero di mesi o anni) la mortalità a tre anni è pari al 70% e a cinque anni è pari all’84%. Lo stato vegetativo è molto diverso dal coma e nessuno comunque propone di prelevare organi da persone in stato vegetativo o in coma.

La morte "classica", l'arresto cardio-circolatorio, porta all'interruzione del flusso sanguigno e quindi dell'ossigenazione del cervello, che muore. Dato però che le funzioni cardio-circolatorie possono essere espletate dalle macchine, si parla di morte encefalica quando il cervello è irrimediabilmente e irreversibilmente compromesso. Si ha quindi il cadavere a cuore battente, che è un caso che si può verificare solo in terapia intensiva. La diagnosi di morte encefalica avviene verificando che non c'è attività cerebrale o riflessi del tronco, quindi si staccano, per un determinato periodo di tempo (mediamente 7-8 minuti) le macchine respiratorie e si verifica che non ci sia attività repiratoria spontanea, anche in presenza di aumento di CO2, che è uno stimolatore potentissimo della respirazione. C'è un comitato di tre persone (un anestesista rianimatore, un neurologo e un medico legale) che verifica la morte.

Come medico, devo dire che sono momenti difficili. Il nostro obbligo morale è quello di salvare il paziente, ma quando ci si rende conto dell'irreversibilità del processo di morte, abbiamo anche l'obbligo morale di salvare altre vite attraverso il trapianto di organi. Quando arrestiamo le macchine per verificare la morte si può avere un arresto circolatorio che compromette la possibilità di prelievo degli organi.

Pubblico: L'espianto avviene solo a cuore battente? Non usate le macchine per il circolo sanguigno?

Leandro: Usiamo le macchine solo per sostituire la ventilazione. Possiamo aiutare il cuore con dei farmaci

Monica: Si stanno sperimentando dei protocolli di espianto di reni da cadaveri non a cuore battente, ma sono molto più pericolosi dato che l'organo può essere deteriorato.

Pubblico: Quali sono i tempi per l'accertamento della morte?

Leandro: Se il cuore rimane fermo più di 5 minuti l'encefalo muore. Il cuore può riprendere a battere anche dopo 15 minuti. Nel coma l'encefalogramma non è piatto, solo nel cadavere a cuore battente. Ho visto encefalogrammi piatti solo nel caso di arresto cardiaco provocato apposta per provare il funzionamento dei defibrillatori automatici.

Pubblico: Come si valuta lo stato di coscienza?

Leandro: Prima di tutto si valuta lo stato di vigilanza, per esempio se una persona segue con gli occhi il movimento, poi bisogna passare dei giorni insieme alla persona per capire se c'è reazione.

Pubblico: Ci sono delle persone coscienti che non reagiscono?

Leandro: Sì, ci sono delle persone paralizzate (locked-in) però nel loro caso l'encefalogramma mostra attività evidente.

Pubblico: Il disegno di legge Calabrò può essere anticostituzionale? E l'accanimento terapeutico?

Monica: Secondo me la legge presenta dei profili di incostituzionalità, perché l'articolo 32 della Costituzione dice che "Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dalla persona umana". Il problema è l'interruzione di un trattamento già iniziato, per cui chi 'stacca la spina' può essere accusato di eutanasia passiva.

Pubblico: Ci sono esempi di stati vegetativi irreversibili?

Leandro: Si parla di stato persistente dopo tre mesi, permanente dopo un anno, un anno e mezzo, ma ci sono stati casi di "risveglio" anche dopo anni. Chiaramente, le probabilità di recupero e lo stato di salute fisico diminuiscono con il tempo. Per la prognosi degli stati vegetativi, come spesso avviene in medicina, ci basiamo su un "ragionevole gradi di certezza", ma la certezza assoluta non c'è mai.

Pubblico: Quanto vive un cuore espiantato? Come funziona l'espianto?

Leandro: Prima si prelevano fegato e reni, poi il cuore, che ovviamente si ferma. Gli organi vengono raffreddati in modo da ridurre il metabolismo e il consumo di ossigeno. Quindi si riimpianta l'organo e lo si riscalda, e quindi lo si fa ripartire. Il tutto più velocemente possibile.

Pubblico: Nel caso dei tumori, come avviene il decesso? Si possono donare gli organi?

Leandro: Il decesso dipende dal tumore. Può essere una emorragia se il tumore attacca un grosso vaso sanguigno, può essere una insufficienza epatica e renale, oppure polmonare. In ogni caso si tratta di una lesione grave ad un organo fondamentale, anche al cervello per esempio. In ogni caso non si possono donare gli organi.

Pubblico: Si rivive davvero la propria vita nel coma?

Leandro: Qui siamo ai confini della scienza. Quando l'attività neuronale è bassa non si capisce come si possano trasmettere gli impulsi, forse per via elettromagnetica?

Monica: Con l'imaging funzionale si può registrare cosa succede in queste fasi, se c'è attività neuronale o no.

Leandro: Teniamo presente che al risveglio c'è la liberazione di molte sostanze chimiche che possono produrre stati alterati, come anche l'attività neuronale tipica dell'epilessia. Per esempio, molte visioni mistiche sono collegate all'epilessia [del lobo temporale? ndr].

Ruffo: Consiglio la lettura di Soglie, di Carlo Alberto di Fanti.

Pubblico: leggere anche "sogno di una farfalla" [non ho capito però dove trovarlo. ndr]

Pubblico: La centralità del rapporto medico paziente?

Leandro: La capacità relazionale dei medici è molto meno stimata della loro capacità tecnica. Inoltre c'è un grosso problema di linguaggio, e bisogna tenere presente che almeno nelle prime fasi le persone sono molto impaurite, per esempio dopo una diagnosi di tumore, ed incapaci di prendere decisioni.

Pubblico: Le decisioni sono spesso prese in termini probabilistici, per esempio nell'espianto. Quanto si potrebbe ridurre la probabilità di prendere decisioni sbagliate?

Leandro: La legge italiana è molto garantisca, prevede sei ore di esame. Nel regno unito si guarda solo l'attività del tronco, eppure c'è una concordanza del 100% tra noi e loro. In Germania a volte si usa l'arteriografia cerebrale: si inietta un liquido di contrasto e si guarda se c'è flusso sanguisno nel cervello. Se questo non c'è il cervello muore dopo pochi minuti. Il Italia si può dire che la soglia è del 110%. Bisogna tenere anche presente che il concetto di morte encefalica nasce a causa dell'"intasamento" delle sale di rianimazione da parte di cadaveri a cuore battente, e dall'esigenza dei trapianti.

Monica: Bisogna considerare che il concetto di "cadavere caldo" va contro la nostra esperienza normale e fa impressione. Non bisogna fare confusione tra morte ed espianto. Molti filosofi considerano contrario alla dignità umana fare l'espianto prima della morte totale, ma ovviamente non ci sarebbero praticamente più trapianti.

Pubblico: Il caso Englaro sarebbe stato risolto più "velocemente" se non fosse stato reso pubblico?

Leandro: Sì, credo che sarebbe andata diversamente se non ci fosse stato questo grande interesse mediatico. Sicuramente in tutti questi anni ci sono stati degli episodi di crisi che non hanno portato alla morte a causa di un certo "accanimento terapeutico". I pazienti in stato vegetativo da anni hanno un fisico molto fragile e compromesso, altro che "generare figli" come hanno detto per Eluana. Ovviamente io personalmente mi auguro che se mi succedesse qualcosa i medici che mi curano si accaniscano almeno un po'...

Monica: Invece di 'accanimento terapeutico' oggi si preferisce parlare di 'trattamenti futili' per evidenziare il carattere circostanziale della decisione di non iniziare, o di interrompere i trattamenti, ossia il fatto che non è la natura del mezzo a risultare più o meno appropiata bensì l'uso che se ne fa.. Il concetto di futilità medica è stato definito come: non in grado di portare un cambiamento fisiologico, nè un miglioramento qualitativo della vita (M.De Tilla, L.Militerni, U. Veronesi, a cura di, Il Testamento biologico, 2007).

Pubblico: Si può stimolare la gente in coma?

Leandro: Si tratta in genere di terapia più utile per i parenti, che vogliono fare qualcosa per il loro congiunto, che per il paziente. Quando l'attività cerebrale e ridotta difficilmente uno stimolo può arrivare alla corteccia.

Pubblico: Quale è la storia della definizione di morte?

Monica: E con le macchine che nasce il problema vero, anche se ci sono state varie definizioni di morte, usando per esempio delle bacinelle di acqua per vedere se c'era qualche movimento.